為(wèi)了更好的為(wèi)醫(yī)院醫(yī)務人(rén)員及管理(lǐ)人(rén)員、患者及其委托代理(lǐ)人(rén)、有(yǒu)關司法機關及醫(yī)療保險機構人(rén)員提供病案服務，制(zhì)定病案服務管理(lǐ)制(zhì)度，明(míng)确相關服務規範與服務程序。

      一、服務對象

      病案服務限于相關醫(yī)務人(rén)員及管理(lǐ)人(rén)員；患者及其委托代理(lǐ)人(rén)；公安機關、檢察院、法院等有(yǒu)關司法機關及醫(yī)療保險機構相關人(rén)員。

       二、病案服務管理(lǐ)制(zhì)度

      依照法律、法規和(hé)規章制(zhì)度為(wèi)患者及其委托代理(lǐ)人(rén)、司法機關和(hé)醫(yī)療保險機構相關人(rén)員提供病案服務，履行(xíng)借閱、複印申請(qǐng)核查與病案信息核查。

      病案服務登記信息必須完整，包括借閱人(rén)、借閱與歸還(hái)時(shí)間(jiān)、借閱目的以及複印或複制(zhì)的內(nèi)容，保留相關借閱、複印或複制(zhì)人(rén)的申請(qǐng)、身份證明(míng)、單位介紹信等資料。嚴格病曆管理(lǐ)，嚴禁任何人(rén)塗改、僞造、隐匿、銷毀、搶奪、竊取病曆。

       除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人(rén)員及醫(yī)療服務質量監控人(rén)員外，其他任何機構和(hé)個(gè)人(rén)不得(de)擅自查閱該患者的病曆。

      患者調取病案具體(tǐ)時(shí)間(jiān)規定，為(wèi)了保證患者就診時(shí)對所需病案的可(kě)及性，保證患者在出院後3個(gè)工作(zuò)日之內(nèi)病案回歸病案統計(jì)室≥90%，個(gè)别病案未到者及時(shí)催收，保證滿足患者複印病案的要求。在工作(zuò)時(shí)間(jiān)內(nèi)，所有(yǒu)需要調取病案者持有(yǒu)效身份證明(míng)按病案服務制(zhì)度調取病曆。在工作(zuò)時(shí)間(jiān)8小(xiǎo)時(shí)之外因危急重症需要而借閱病曆者應提前與病案統計(jì)室工作(zuò)人(rén)員聯系。

      三、病案服務規範與程序

      1、複印：詳見《病曆複印制(zhì)度》。

      2、病案借閱歸還(hái)：詳見《病案借閱歸還(hái)管理(lǐ)制(zhì)度》。

住院病曆複印管理(lǐ)規定

        為(wèi)了加強醫(yī)療機構病曆管理(lǐ)，保證病曆資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的權益，根據《醫(yī)療機構管理(lǐ)條例》、《醫(yī)療糾紛預防和(hé)處理(lǐ)條例》和(hé)《醫(yī)療機構病曆管理(lǐ)規定》等法規，制(zhì)定本規定。

        一、醫(yī)院受理(lǐ)下列人(rén)員和(hé)機構複印病曆資料的申請(qǐng)：

       1.患者本人(rén)或其代理(lǐ)人(rén)。

       2.死者患者近親屬或其代理(lǐ)人(rén)。

       3.保險機構。

       4.公安、司法機關。

       5.社保局、衛計(jì)局等上(shàng)級部門(mén)。

       二、受理(lǐ)複印病曆資料申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人(rén)填寫病曆複印申請(qǐng)單，并按如下要求提供有(yǒu)關證明(míng)材料：

       1.申請(qǐng)人(rén)為(wèi)患者本人(rén)的，應當提供其有(yǒu)效身份證明(míng)原件。

       2.申請(qǐng)人(rén)為(wèi)患者代理(lǐ)人(rén)的，應當提供患者及其代理(lǐ)人(rén)的有(yǒu)效身份證明(míng)、申請(qǐng)人(rén)與患者代理(lǐ)人(rén)關系的授權委托書(shū)。

       3.申請(qǐng)人(rén)為(wèi)死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明(míng)及其近親屬的有(yǒu)效身份證明(míng)、申請(qǐng)人(rén)是死亡患者近親的法定證明(míng)材料。

       4.申請(qǐng)人(rén)為(wèi)死亡患者近親屬代理(lǐ)人(rén)的，應當提供①患者死亡證明(míng)；②死亡患者近親屬及其代理(lǐ)的有(yǒu)效身份證明(míng)；③死亡患者與近親屬關系的法定證明(míng)材料；④申請(qǐng)人(rén)與死亡患者近親屬代理(lǐ)關系的授權委托書(shū)。

       5.申請(qǐng)人(rén)為(wèi)保險機構的，應當提供保險合同複印件，承辦人(rén)員的有(yǒu)效身份證明(míng)，患者本人(rén)或其代理(lǐ)人(rén)同意的授權委托書(shū)；患者死亡的，應當提供保險合同複印件，承辦人(rén)員的有(yǒu)效身份證明(míng)，死亡患者近親屬或者其代理(lǐ)人(rén)同意的法定證明(míng)材料。合同或者法律另有(yǒu)規定的除外。

       6.公安、司法機關因辦理(lǐ)案件，需要查閱、複印或者複制(zhì)病曆資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明(míng)及執行(xíng)公務人(rén)員的有(yǒu)效身份證明(míng)後予以協助。

       7.社保局、衛健委等上(shàng)級部門(mén)因工作(zuò)需要調取病曆的，由歸口職能部門(mén)填寫病曆調閱複印申請(qǐng)表（見附件2），并附加上(shàng)級部門(mén)調取病曆相關的文件。

       8.以上(shàng)證明(míng)材料由病案統計(jì)室進行(xíng)審核，并留存申請(qǐng)人(rén)或申請(qǐng)機構相關證明(míng)材料的複印件。

       三、受理(lǐ)部門(mén)及病曆複印範圍：

       病案統計(jì)室作(zuò)為(wèi)受理(lǐ)病曆複印的唯一窗口，包括主觀病曆和(hé)客觀病曆。原則上(shàng)為(wèi)患者出院後3個(gè)工作(zuò)日才能提供病曆複印服務，如情況特殊需複印運行(xíng)病曆的，患者需填寫運行(xíng)病曆複印申請(qǐng)單（見附件3），并由主管醫(yī)生(shēng)、科主任簽名同意；如需複印查房(fáng)記錄、會(huì)診記錄、討(tǎo)論記錄、病程記錄等主觀材料，患者需填寫主觀病曆複印申請(qǐng)單（見附件4），經主管醫(yī)生(shēng)、科主任逐級審批後方能複印主觀病曆。

      四、病曆複印的具體(tǐ)程序：

      1.申請(qǐng)，患者或代理(lǐ)人(rén)或代理(lǐ)機構出示身份證明(míng)，向病案統計(jì)室提出申請(qǐng)，按要求填寫病曆複印申請(qǐng)表（見附件1-4），并交給病案統計(jì)室工作(zuò)人(rén)員審核，審核通(tōng)過後方可(kě)複印。

      2.繳費，根據《醫(yī)療機構病曆管理(lǐ)規定》第18條的規定，醫(yī)療機構複印病曆資料，可(kě)以按照規定收取工本費。

      3.複印，按要求提供病曆複印服務。

      4.核實、蓋章，病曆複印完畢後，複印的病曆資料經申請(qǐng)人(rén)核對無誤後，病案統計(jì)室人(rén)員對複印材料進行(xíng)審核并加蓋病案專用章。

複印病曆流程圖詳見附件5。

      五、複印病曆，病案統計(jì)室需登記備案。

      六、臨床醫(yī)生(shēng)、病案統計(jì)室工作(zuò)人(rén)員，要配合患方提出複印病曆的合理(lǐ)要求。

      七、病曆複印時(shí)間(jiān)：

      正常上(shàng)班時(shí)間(jiān)：周一至周五上(shàng)午8:00～12:00，下午2:00～5:00。

      非正常上(shàng)班時(shí)間(jiān)及法定節假日：原則上(shàng)不提供病曆複印服務，特殊情況需由醫(yī)務部主任批準同意後方可(kě)提供住院病曆複印服務。

      八、病曆複印地點：病案統計(jì)室

      九、複印費用按0.5元每張收費(A4紙、單面)

      【注意事項】

      1.按國務院規定複印病曆資料必須加蓋公章才有(yǒu)效，私自複印的病案資料一律不予以蓋章。

      2.除醫(yī)療事故鑒定專家(jiā)組使用定案外，病案原件一律不借出院外，事故鑒定需要使用原件時(shí)由醫(yī)務部負責保管，使用後及時(shí)完整歸還(hái)病案統計(jì)室。

      3.發生(shēng)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)務部應在患者或其代理(lǐ)人(rén)在場(chǎng)的情況下封存病曆討(tǎo)論記錄、疑難病例討(tǎo)論記錄，上(shàng)級醫(yī)師(shī)查房(fáng)記錄、會(huì)診意見、病程記錄等醫(yī)療文書(shū)；封存的病曆可(kě)以是複印件，由醫(yī)務部保管。

      附件1：病曆複印申請(qǐng)表（患者版）

      附件2：病曆複印申請(qǐng)表（事務版）

      附件3：運行(xíng)病曆複印申請(qǐng)單

      附件4：主觀病曆複印申請(qǐng)單

      附件5：複印病曆流程圖

病案借閱歸還(hái)管理(lǐ)制(zhì)度

      一、病案統計(jì)室嚴格執行(xíng)院內(nèi)病案借閱制(zhì)度，未經病案管理(lǐ)人(rén)員許可(kě)不得(de)從病案統計(jì)室拿(ná)走病案。醫(yī)務人(rén)員填寫未完成的病案記錄，均需在病案統計(jì)室進行(xíng)，無特殊情況病案不得(de)借出病案統計(jì)室。

      二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人(rén)員及醫(yī)療質量監控人(rén)員外，其他任何機構和(hé)個(gè)人(rén)不得(de)擅自查閱患者的病案。本院醫(yī)師(shī)經病案統計(jì)室批準後，方可(kě)借閱死亡及有(yǒu)醫(yī)療争議等特定範圍內(nèi)的病曆，但(dàn)不得(de)借閱本人(rén)親屬及與本人(rén)存在利益關系的患者病案。因科研、教學等特殊需要借病曆，需要相關管理(lǐ)部門(mén)批準。

      三、 新出院或死亡病人(rén)的病案需經病案統計(jì)室整理(lǐ)入庫後，方可(kě)借用。

      四、借閱病案要辦理(lǐ)借閱手續，閱後借閱人(rén)在7日內(nèi)歸還(hái)病案，特殊情況如可(kě)延長至半個(gè)月。

      五、借閱者應妥善保管和(hé)愛(ài)護借用的病案，不得(de)塗改、轉借、拆散和(hé)丢失，否則追究當事者責任。

      六、除公、檢、法、醫(yī)保、衛生(shēng)行(xíng)政部門(mén)外，其他單位及個(gè)人(rén)一般不予外借。必要時(shí)須持有(yǒu)單位介紹信及有(yǒu)關證件經醫(yī)務部批準後，可(kě)摘錄病史或複印病曆。

      七、已上(shàng)架病案借出時(shí)，病案統計(jì)室受理(lǐ)人(rén)應将“病案示蹤卡”插入病案取出處。歸還(hái)病案時(shí)病案統計(jì)室人(rén)員應按上(shàng)述要求認真檢查病案，确保無誤後歸檔，借閱歸還(hái)應及時(shí)登記簽名。

      八、借閱病曆歸還(hái)率必須達100%。

      九、對不遵守本制(zhì)度，造成不良後果者，由病案管理(lǐ)委員會(huì)根據情節研究處理(lǐ)措施，提交醫(yī)院處理(lǐ)。

病案示蹤卡

病案借閱、歸還(hái)登記本

回避與保護患者隐私的規範與措施 

      一、加強病案保護

      1．嚴格執行(xíng)借閱、複制(zhì)規定，複制(zhì)病曆出示相關證明(míng)（身份證、戶口本）方可(kě)辦理(lǐ)。

      2．本院醫(yī)務人(rén)員進行(xíng)科研教學原則上(shàng)在病案統計(jì)室閱讀，特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明(míng)借閱用途，借閱大(dà)數(shù)量（超過10本以上(shàng)），須經科主任簽名并科教部審核後方可(kě)借閱。

      3．病案管理(lǐ)人(rén)員不得(de)擅自開(kāi)放或擴大(dà)病案利用借出範圍。

      4．未經患者同意，病案不允許他人(rén)或組織閱讀。

      二、加強病案監督

     1．加強病案管理(lǐ)，嚴格按規定收集、整理(lǐ)、歸檔、防止病案丢失，造成患者隐私的洩露，同時(shí)對病案要進行(xíng)分類管理(lǐ)。

     2．維護病案安全、真實、原始性，不允許任何組織、個(gè)人(rén)篡改病案內(nèi)容和(hé)外形特征，也不允許任何個(gè)人(rén)随意“鑒别”病案。

     3．加強監督管理(lǐ)，由專人(rén)負責，明(míng)确監督職責，規範依法監督的程序和(hé)方法。要定期進行(xíng)檢查，對于違規行(xíng)為(wèi)，要采取及時(shí)糾正。

     三、提高(gāo)職業道(dào)德修養

     病案管理(lǐ)員因工作(zuò)關系對每份病案都要進行(xíng)收集、整理(lǐ)、檢查、裝訂，對病人(rén)的隐私了解的較多(duō)。因此，尊重患者的隐私權和(hé)保密權就成為(wèi)對管理(lǐ)人(rén)員的職業道(dào)德要求。工作(zuò)中對病人(rén)的隐私要嚴格保密、不得(de)外洩、不得(de)張揚、任意傳播，更不能利用工作(zuò)之便索取非法利益。